Medicare Advantage en Texas

¿Cómo funciona Medicare Advantage?

Medicare Advantage, también llamado Parte C, es una manera de recibir sus beneficios de Medicare a través de una compañía de seguros privada que tiene contrato con Medicare. El plan cubre todo lo que cubren la Parte A y la Parte B, como hospitalizaciones, consultas médicas, atención ambulatoria y análisis, y la mayoría de los planes también incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, sigue en Medicare. Sigue pagando su prima de la Parte B (la cantidad estándar es de $202.90 al mes en 2026), y el plan puede cobrar también su propia prima. En lugar de que Medicare Original les pague a sus médicos, les paga el plan, y las reglas del plan deciden qué médicos puede ver, si necesita referidos o aprobación antes de algunos servicios y cuánto paga por cada servicio.

Para inscribirse necesita tener las Partes A y B y vivir en el área de servicio del plan. En Texas, las áreas de servicio se fijan condado por condado, así que los planes disponibles para alguien en Sugar Land no son los mismos que para alguien en Fort Davis o Dalhart.

¿Qué tipos de planes Medicare Advantage se venden en Texas?

Los datos de planes de CMS para 2027 muestran estos tipos de planes Medicare Advantage en Texas. La diferencia principal es qué tan estrictamente lo mantienen dentro de su red.

Un PPO tiene dos límites de gastos de bolsillo: uno para la atención dentro de la red y otro más alto que combina la atención dentro y fuera de la red (hasta $13,900 en 2026). El límite de un HMO cubre solo la atención dentro de la red (hasta $9,250 en 2026).

¿Por qué mi condado tiene más o menos planes?

La mayoría de los planes Medicare Advantage depende de redes locales, así que el número de planes sigue la ubicación de los médicos y hospitales de Texas. Houston, San Antonio, Dallas-Fort Worth, El Paso y el Valle del Río Grande tienen más opciones. En el Big Bend, el Trans-Pecos y partes del Panhandle y de las Rolling Plains, los únicos planes abiertos a cualquier persona pueden ser PPO regionales, y el hospital de la red más cercano puede quedar a un largo viaje en carro.

Fuente: archivo Landscape de Medicare Advantage 2027 de CMS. Todos los condados aparecen en nuestra página de condados de Texas.

¿Qué son los planes para necesidades especiales?

Los planes para necesidades especiales (SNP) son planes Medicare Advantage limitados a personas con ciertas necesidades. Incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D, y sus médicos, beneficios y listas de medicamentos se diseñan para el grupo que atienden. Para 2027, CMS registra 173 planes para necesidades especiales en Texas, entre ellos 50 en el condado de Harris y 47 en el condado de El Paso. Hay tres tipos:

¿Cuánto cuesta un plan Medicare Advantage?

Lo que usted paga depende del plan: su prima (si la tiene), los deducibles y los copagos o coseguros que cobra por cada servicio. El Resumen de Beneficios de cada plan muestra estos costos.

A diferencia de Medicare Original, cada plan Medicare Advantage tiene un límite anual de lo que usted paga por los servicios cubiertos de las Partes A y B. Para 2026, Medicare permitió un límite dentro de la red de hasta $9,250; los planes pueden fijar un límite menor. Las primas del plan y los costos de medicamentos de la Parte D no cuentan para ese límite. Los medicamentos tienen su propio tope anual de $2,100 en 2026 (vea la Parte D en Texas). Los límites de 2027 están en los costos de Medicare en 2027.

Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no cubre, como dental, visión, audición, actividad física, transporte o telesalud. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Consulte el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.

¿Qué pasa si viajo, paso el invierno fuera o voy a México?

Medicare Advantage es la parte de Medicare donde los viajes importan más, porque la mayoría de los planes se basa en una red local. Eso afecta a los texanos que salen de viaje por carretera, pasan el verano en estados más frescos o cruzan la frontera, y a los Winter Texans que llegan al Valle con un plan de su estado de origen.

• Las emergencias y la atención de urgencia se cubren en cualquier parte de los Estados Unidos, con cualquier plan Medicare Advantage.
• La atención de rutina lejos de casa por lo general no la cubre un HMO. Un PPO puede cubrir atención fuera de la red a un costo mayor si el proveedor acepta facturar al plan. Un PPO regional atiende todo Texas; en otros estados, la atención de rutina queda fuera de la red.
• La regla de los 6 meses: si sale del área de servicio de su plan por más de 6 meses seguidos, el plan debe darle de baja, a menos que tenga un programa para visitantes o viajeros que le permita seguir inscrito hasta 12 meses. Pregunte al plan si lo tiene; algunos planes no lo tienen.
• Mudarse dentro de Texas a un condado que su plan no atiende, o mudarse a Texas o fuera de Texas, le da un período de inscripción especial para elegir un plan donde ahora vive.
• México: por lo general Medicare no cubre la atención fuera de los EE. UU. Vea Medicare en México.

Si divide el año entre Texas y otro estado, Medicare Original con una póliza Medigap puede convenirle más, porque funciona con cualquier proveedor del país que acepte Medicare. Vea Winter Texans y Medicare y Medicare Advantage o Medigap en Texas.

¿Y los planes de jubilados de TRS-Care y ERS?

Los maestros y empleados estatales jubilados de Texas a menudo reciben Medicare Advantage por medio del plan de grupo de su sistema de jubilación, en lugar de elegir uno por su cuenta. TRS-Care ofrece a los jubilados que califican para Medicare un plan Medicare Advantage de grupo junto con un plan de medicamentos, y exige la Parte B. ERS ofrece a los jubilados del estado un plan Medicare Advantage de grupo con su propia cobertura de medicamentos e indica que no puede estar en su plan y en un plan privado Medicare Advantage o de la Parte D al mismo tiempo. Si tiene alguno de los dos, llame a TRS o a ERS antes de inscribirse en un plan individual. Vea TRS-Care, jubilados de ERS y Medicare.

¿Cuándo puedo inscribirme o cambiar de plan?

• Período de Inscripción Inicial: los 7 meses alrededor del mes en que cumple 65 años.
• Período de Inscripción Anual: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, con cambios a partir del 1 de enero. Ahora ese período está abierto para la cobertura de 2027.
• Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage: del 1 de enero al 31 de marzo. Si está en un plan Medicare Advantage, puede hacer un cambio: pasarse a otro plan Medicare Advantage, o dejarlo y volver a Medicare Original (e inscribirse en un plan de la Parte D).
• Períodos de inscripción especial por mudanza, pérdida de otra cobertura, obtener Medicaid de Texas o la Ayuda Adicional, desastres como huracanes e inundaciones, y otros acontecimientos.

Los detalles y las fechas están en nuestra página de períodos de inscripción.

¿Mi plan termina en 2027?

¿Dónde puedo obtener ayuda para elegir?

Para ver los planes Medicare Advantage que se venden donde vive, vea los planes de su código postal. Para hablarlo, llame al (512) SENIORS (512-736-4677), TTY 711 y comuníquese con un agente de seguros con licencia de Benefits Life, sin costo para usted. Los agentes pueden explicarle los planes de las compañías con las que trabajan y revisar sus médicos y medicamentos.

Para información sobre todas sus opciones, la línea de ayuda de Medicare es 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048), y su buscador de planes está en Medicare.gov. Las preguntas o quejas sobre un agente de seguros en Texas pueden dirigirse al Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439.

Fuentes

• Medicare.gov — Your health plan options (en inglés)
• Medicare.gov — Health Maintenance Organization (en inglés)
• Medicare.gov — Preferred Provider Organization (en inglés)
• Medicare.gov — Private Fee-for-Service plans (en inglés)
• Medicare.gov — Special Needs Plans (en inglés)
• Medicare.gov — Special Enrollment Periods (en inglés)
• eCFR — 42 CFR 422.74, baja por ausencia de más de 6 meses (en inglés)
• CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, año 2027 (tipos de planes, regiones y conteos) (en inglés)
• Sistema de Jubilación de Maestros de Texas — Preguntas frecuentes de TRS-Care para Medicare 2026 (en inglés)
• Sistema de Jubilación de Empleados de Texas — Preguntas sobre medicamentos de Medicare (en inglés)
• HHSC de Texas — STAR+PLUS (en inglés)

Preguntas frecuentes

¿Cuántos planes Medicare Advantage hay en Texas para 2027?

Los datos de planes de CMS para 2027 registran 214 planes Medicare Advantage abiertos a cualquier persona en Texas, ofrecidos por 21 compañías, además de 173 planes para necesidades especiales. Solo puede inscribirse en los planes que se venden en su condado. Los condados de Harris y Bexar tienen más opciones; varios condados del extremo oeste de Texas y del Panhandle, como Brewster, Jeff Davis y Loving, tienen 4.

¿Qué es un PPO regional?

Un PPO regional es un plan PPO de Medicare Advantage que debe atender toda una región de Medicare Advantage. Texas es una región por sí sola, así que un PPO regional cubre los 254 condados. En algunos de los condados más rurales de Texas, los PPO regionales son los únicos planes Medicare Advantage abiertos a cualquier persona. Como otros PPO, tienen una red pero también cubren atención fuera de la red, por lo general a un costo mayor.

¿Puedo conservar mi plan Medicare Advantage de Texas si viajo o paso el verano en otro estado?

Puede seguir inscrito, pero un HMO por lo general cubre solo la atención de emergencia y de urgencia, más la diálisis fuera del área, mientras usted está fuera; la atención de rutina normalmente tiene que esperar a que regrese. Un PPO puede cubrir atención fuera de la red a un costo mayor si el proveedor acepta facturar al plan. Si está fuera del área de servicio por más de 6 meses seguidos, el plan debe darle de baja, a menos que tenga un programa para visitantes o viajeros.

Mi plan Medicare Advantage no se ofrecerá en mi condado en 2027. ¿Qué pasa?

Su plan debe enviarle un aviso. Puede elegir un nuevo plan Medicare Advantage o de medicamentos durante el Período de Inscripción Anual hasta el 7 de diciembre, y un período de inscripción especial le permite elegir hasta el 28 de febrero de 2027; elija antes del 31 de diciembre para no quedarse sin cobertura. Si no hace nada, pasa a Medicare Original el 1 de enero sin cobertura de medicamentos. También puede tener un derecho garantizado para comprar ciertas pólizas Medigap hasta 63 días después de que termine la cobertura de su plan.

Tengo TRS-Care o la cobertura de jubilados de ERS. ¿Debo inscribirme por mi cuenta en un plan Medicare Advantage?

Consulte primero con su sistema de jubilación. TRS-Care y ERS ofrecen cada uno su propia cobertura de grupo a los jubilados que califican para Medicare, y ERS indica que no puede estar en su plan Medicare Advantage o de medicamentos y en un plan privado Medicare Advantage o de la Parte D al mismo tiempo. Inscribirse en un plan individual podría terminar su cobertura de grupo.

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